Cos’è l’amalgama dentale e la sua storia

L’amalgama dentale è un materiale composito, cioè costituito da due o più materiali diversi, uniti tra di loro. Questa composizione eterogenea permette di ottenere prestazioni superiori rispetto a quelle che avremmo utilizzando quel materiale, ma preso singolarmente. [1]
Più nello specifico l’amalgama dentale è realizzata, in percentuali diverse, da mercurio (per il 45-50%), argento (22-32%), stagno (11-14%), rame (6-9%) e zinco (circa il 2%).

Essa trovò largo impiego in odontoiatria conservativa in passato, come materiale prediletto nel confezionamento ricostruzioni dirette.
Non è raro che nel linguaggio comune si parli di “piombature” riferendosi all’amalgama odontoiatrica, nonostante la completa assenza del piombo nella sua composizione chimica.

Per vedere il primo utilizzo dell’amalgama dentale, bisognerà tornare molto indietro nel tempo: infatti il primo uso storicamente documentato risale ad uno scritto cinese prima del 700 d.C. [2] mentre nel mondo occidentale sbarcherà solo verso la prima metà del 1500. A contribuire però ad una sua sempre maggiore diffusione, furono tutta una serie di studi e miglioramenti nella sua composizione, rendendolo di fatto un materiale affidabile e sicuro per gli standard dell’epoca. Nel 1963, la sua composizione chimica venne leggermente modificata, arricchendolo di rame e rendendolo più stabile ed esteticamente gradevole. [3]

Vantaggi e limitazioni dell’amalgama dentale

Il successo dell’amalgama dentale nel campo odontoiatrico è legato ad una serie di caratteristiche favorevoli per l’utilizzo in ambiente intraorale, come:
facilità di impiego;
stabilità nel tempo;
resistenza all’usura;
possibilità di essere posizionato anche in presenza di umidità e fluidi organici;
resistenza alla carie secondaria.

Per questi motivi è considerato ancora un materiale indicato per casi altrimenti difficili da gestire. [4]

In ogni caso, l’impiego dell’amalgama richiede alcuni elementi caratteristici: essa, infatti, non riesce ad aderire chimicamente alla struttura del dente, ma solo meccanicamente; quindi, la cavità dentale entro cui viene inserito deve essere tridimensionalmente adeguata, altrimenti c’è il rischio di fallimento dell’otturazione e conseguente dispersione del materiale in cavità orale e possibile ingestione. Ciò si traduce spesso nel sacrificio di tessuto dentale sano affinché si crei la nicchia giusta all’inserimento dell’amalgama, causando pericoli di fratture nel caso di ricostruzioni estese. Per ovviare a questi inconvenienti sono state proposte modifiche nella sua tecnica di utilizzo che prevedono l’uso di sistemi di adesione [5][6] o la combinazione con materiali differenti nella cosiddetta tecnica sandwich [7].

Dunque, anche alla luce di queste criticità, negli anni l’affidabilità odontoiatrica della classica amalgama a mercurio è venuta sempre meno, portando enti nazionali ed internazionali a porsi diverse domande al riguardo e soprattutto cercando possibili soluzioni alternative.

Controversie sulla tossicità del mercurio nell’amalgama

In particolar modo, ciò che ha portato maggiormente a rivederne il suo largo impiego è proprio la sua composizione chimica, e più di preciso il mercurio. Il mercurio è un elemento estremamente volatile e anche nelle forme stabilizzate di amalgama, una sua certa quota tende a liberarsi venendo assorbita dal corpo sia tramite ingestione che inalazione e poi viene eliminato con le urine. [8][9]

Proprio per via della sua eliminazione urinaria, il mercurio è particolarmente tossico per il rene.

I vapori di mercurio però sono solitamente meno tossici della sua forma organica che è per esempio quella comunemente associata all’alimentazione come il pesce e che tende ad accumularsi con maggiore efficienza nei tessuti biologici umani.
Dunque la scienza si è messa in moto per cercare di trovare un reale legame tra l’uso di amalgama in mercurio e gli effetti tossici sull’uomo, spesso con risultati contrastanti.

Alcuni di questi studi infatti avevano inizialmente dimostrato che era presente un reale pericolo, legato soprattutto alla liberazione del metallo dall’amalgama stessa [10][11][12]; successivamente però altri studi contrapposti ne avevano confutato i risultati mettendo in luce i ridotti valori ottenuti e la mancata correlazione con altre possibili patologie.[13][14][15]

Per questa ragione, la comunità scientifica ha continuato assiduamente a lavorare al riguardo, spinta anche dalla sempre maggiore pressione dell’opinione pubblica, sia in tema salute sia in tema ambientale.

Riduzione dell’uso dell’amalgama e alternative più sicure

Tra il 2007 e il 2008 vennero pubblicati infatti i dati del ben più ampio studio sperimentale ovvero il New England Children’s Amalgam Trial con il quale venne seguito un grosso campione di 537 bambini per ben 5 anni, che aveva subito otturazioni con materiali differenti. Lo scopo era quello di comparare gli effetti sulla salute di questi diversi metodi di otturazione, cercando di mettere in luce l’effettiva tossicità delle amalgame in mercurio. I risultati ottenuti non mostrarono però delle correlazioni scientificamente significative tra la presenza delle otturazioni in mercurio e patologie neurofisiologiche [16] o renali, rilevando solo un leggero incremento dei valori di mercurio eliminato con le urine in rapporto al numero di otturazioni presenti.
Negli anni successivi l’argomento venne ancora approfondito, puntando l’attenzione anche sulla sicurezza in gravidanza, sia per la mamma che per il nascituro: anche in questo caso, non vennero segnalate conseguenze legate all’uso dell’amalgama. [17]

Se da una parte però, la quantità e la qualità degli studi condotti sembravano confermare l’assenza di reali pericoli per la salute, rimangono pareri di ricercatori che invitano a mantenere comunque un atteggiamento di precauzione sull’uso di questo materiale, preferendo l’uso di materiali più biocompatibili giustificato dalla presenza di risultati che correlano la concentrazione di mercurio eliminato con le urine e la sua presenza nel cavo orale dell’amalgama, potendo dare tossicità in quei soggetti particolarmente suscettibili o già esposti a dosi mediamente più alte di mercurio, a causa dell’alimentazione o di fonti di inquinamento ambientale.

Questo atteggiamento di maggiore precauzione venne accettato soprattutto da istituzioni come l’OMS e l’Unione Europea, che hanno impartito una graduale diminuzione dell’uso del mercurio privilegiando materiali alternativi.

In particolare, questa linea di pensiero è ad oggi largamente accettata anche per altre ragioni: se è vero che un’otturazione in amalgama stabile non dia eccessiva tossicità, il rischio è ben diverso in soggetti che le hanno da molti anni, in cui il materiale tende a deteriorarsi e quindi distaccarsi più facilmente con maggior rischio di ingestione e inalazione. Il rischio è anche correlato alla sua eventuale rimozione per reinserimento di otturazione, rischio che non è solo per il paziente ma anche per l’odontoiatra che effettua la pratica, ecco perché deve essere realizzato con strumenti specifici e da personale specializzato.

Per tutte queste ragioni, qui elencate, nel nostro Paese, l’11 novembre del 2020 venne adottato il piano nazione per l’eliminazione dell’utilizzo dell’amalgama dentale con il quale ci si impegna ad eliminare completamente l’uso di questo materiale entro il 31 dicembre del 2024. [18] Per rendere il tutto più agevole, è bene aumentare l’informazione sull’argomento, tramite corsi di approfondimento per gli addetti ai lavori o anche campagne di sensibilizzazione per tutti i cittadini. In questo aiuta anche la ricerca, che ha permesso di sviluppare negli anni materiali e tecniche alternative all’amalgama tradizionale, come materiali più estetici e biocompatibili o i fotopolimeri che hanno un profilo di sicurezza generale decisamente migliore, o si può ricorrere a scelte ancora più sicure ma più costose come la ceramica, assolutamente priva di tossicità.

 

Bibliografia

1- Mitchell RJ, Okabe T, Setting reactions in dental amalgam. Part 1. Phases and microstructures between one hour and one week, in Crit Rev Oral Biol Med, vol. 7, n. 1, SAGE, 1996, pp. 12-22, DOI:10.1177/10454411960070010101, PMID 8727104.
2- Bharti L, et al, Dental amalgam: An update, in J Conserv Dent, vol. 13, n. 4, Wolters Kluwer, ottobre 2010, pp. 204-208, DOI:10.4103/0972-0707.73380, PMID 21217947, PMC 3010024.
3- Darvell B, Innovation in restorative dental materials: another new age or the end of the line?, in Future Med Chem, vol. 5, n. 14, Future Science Ltd, settembre 2013, pp. 1595-7, DOI:10.4155/fmc.13.131, PMID 24047264.
4- Makhija SK, et al, Practitioner, patient and carious lesion characteristics associated with type of restorative material: findings from The Dental Practice-Based Research Network, in J Am Dent Assoc, vol. 142, n. 6, American Dental Association, giugno 2011, pp. 622-632, PMID 21628683, PMC 3107519.
5- Parolia A, et al, Microleakage of bonded amalgam restorations using different adhesive agents with dye under vacuum: an in vitro study, in Indian J Dent Res, vol. 22, n. 2, Wolters Kluwer, marzo-aprile 2011, pp. 252-255, DOI:10.4103/0970-9290.84298, PMID 21891895.
6- Cianconi L, Conte G, Mancini M, Shear bond strength, failure modes, and confocal microscopy of bonded amalgam restorations, in Dent Mater J, vol. 30, n. 2, The Japanese Society for Dental Materials and Devices, 2011, pp. 216-221, DOI:10.4012/dmj.2010-118, PMID 21383518.
7- Kaur G, et al, Comparative evaluation of combined amalgam and composite resin restorations in extensively carious vital posterior teeth: An in vivo study, in J Conserv Dent, vol. 14, n. 1, Wolters Kluwer, gennaio 2011, pp. 46-51, DOI:10.4103/0972-0707.80742, PMID 21691506, PMC 3099114.
8- Park JD, Zheng W, Human exposure and health effects of inorganic and elemental mercury, in J Prev Med Public Health, vol. 45, n. 6, novembre 2012, pp. 344-352, DOI:10.3961/jpmph.2012.45.6.344, PMID 23230464, PMC 3514464.
9- Nicolae A, Ames H, Quiñonez C, Dental amalgam and urinary mercury concentrations: a descriptive study, in BMC Oral Health, vol. 13, 9 settembre 2013, p. 44, DOI:10.1186/1472-6831-13-44, PMID 24015978, PMC 3847647.
10- Lorscheider FL, Vimy MJ, Evaluation of the safety issue of mercury release from dental fillings, in FASEB J, vol. 7, n. 15, dicembre 1993, pp. 1432-1433, PMID 8262327. URL consultato il 2 gennaio 2016.
11- Dye BA, et al, Urinary mercury concentrations associated with dental restorations in adult women aged 16-49 years: United States, 1999-2000, in Occup Environ Med, vol. 62, n. 6, giugno 2005, pp. 368-375, PMID 15901883, PMC 1741027.
12- Woods JS, et al, The contribution of dental amalgam to urinary mercury excretion in children, in Environ Health Perspect, vol. 115, n. 10, ottobre 2007, pp. 1527-1531, PMID 17938746, PMC 2022658.
13- Mackert JR Jr, Berglund A, Mercury exposure from dental amalgam fillings: absorbed dose and the potential for adverse health effects, in Crit Rev Oral Biol Med, vol. 8, n. 4, National Institute of Environmental Health Science, 1997, pp. 410-436, DOI:10.1177/10454411970080040401, PMID 9391753.
14- Jones DW, Exposure or absorption and the crucial question of limits for mercury, in J Can Dent Assoc, vol. 65, n. 1, gennaio 1999, pp. 42-46, PMID 9973766. URL consultato il 2 gennaio 2016.
15- Iavicoli I, Carelli G, Contribution of dental amalgam to urinary mercury excretion in children, in Environ Health Perspect, vol. 116, n. 3, marzo 2008, pp. A107-108, DOI:10.1289/ehp.11013, PMID 18335073, PMC 2265052.
16- Bellinger DC, et al, Contribution of dental amalgam to urinary mercury excretion in children, in Environ Health Perspect, vol. 115, n. 3, marzo 2007, pp. 440-446, DOI:10.1289/ehp.9497, PMID 17431496, PMC 1849920.
17- Hujoel PP, et al, Mercury exposure from dental filling placement during pregnancy and low birth weight risk, in Am J Epidemiol, vol. 161, n. 8, Oxford University Press, 15 aprile 2005, pp. 734-740, DOI:10.1093/aje/kwi100, PMID 15800265.
18- Ministero della salute https://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=null&id=5340