Per avere una corretta definizione di corona dentale (o capsula) dobbiamo tener presente che si tratta di un dispositivo di protesi fissa utilizzato per ricoprire la superficie di un singolo elemento dentale (naturale o su impianto) a fini estetici e/0 funzionali.

Se il rivestimento dell’elemento è totale, si parla di “corona completa” altrimenti, nei casi in cui è possibile conservare una superficie del dente, si parla di “corona parziale”.

Quando è necessario applicare una capsula o corona dentale?

Le indicazioni più frequenti per l’applicazione di una capsula possono riguardare:

  • la sostituzione di un elemento mancante con un impianto; questa procedura prevede la riabilitazione protesica per mezzo di una corona dentale su impianto con la costituzione di una nuova unità estetico-funzionale formata da impianto dentale e corona.
  • necessità di protezione di elementi dentali trattati endodonticamente (devitalizzati) o in presenza di una importante erosione della corona dentale dovuta ad un attacco chimico acido con interessamento della dentina che provoca ipersensibilità a stimoli esterni.
  • la ricopertura di denti da latte particolarmente compromessi o devitalizzati; l’utilizzo di capsule dentali preformate nei bambini permette di ripristinare la funzione masticatoria a livello dei decidui (di solito molari) e di mantenere lo spazio necessario in arcata per la futura eruzione degli elementi dentali definitivi (2).

Che materiali abbiamo a disposizione per fabbricare le corone dentali e indicazioni

Per molti anni la corona dentale in oro, ha rappresentato il “gold standard” nella riabilitazione protesica in virtù della duttilità di questo materiale e della sua stabilità chimica nel cavo orale; inoltre era impiegato anche per la fabbricazione di altri manufatti come la corona dentale telescopica. Oltre alle leghe d’oro, venivano utilizzate altre leghe di metalli non nobili per la fabbricazione ad esempio della corona dentale Richmond.

Il problema estetico che presentavano le capsule in oro e le Richmond  quando venivano impiegate come capsule per i denti anteriori, veniva risolto applicando specifiche resine sulla superficie vestibolare (estetica) del manufatto in modo da armonizzare il colore con quello dei denti vicini.

L’indicazione per la riabilitazione protesica con una Richmond si aveva quando l’elemento da riabilitare era privo di corona quindi improntando la radice del dente devitalizzato, attraverso un procedimento di fusione veniva realizzato un manufatto composto da un perno ed una corona fusi insieme. Questo tipo di protesi fissa, oggi è poco impiegata per problemi legati alla fusione e quindi dell’inserzione del manufatto.

Nel caso in cui è presente un disparallelismo dei denti preparati ad accogliere la protesi (monconi), presentando quindi una difficoltà nell’inserimento del ponte, si ricorre all’uso della telescopica che permette di correggere l’asse di inserzione e di distribuire meglio il carico masticatorio sulle strutture di supporto.

Questa protesi si può definire come un sistema di accoppiamento realizzato fra due corone: la corona primaria, che riveste il moncone e la corona secondaria che si inserisce sulla primaria ospitando la parte estetica. La tenuta del sistema telescopico avviene per frizione ed è tanto maggiore quanto più sono alte le superfici a contatto.

Successivamente la corona dentale in metallo ceramica (che identificava sia la corona in oro ceramica che quella in porcellana), ha gradualmente soppiantato nella clinica, la capsula in oro; questo perché si riusciva ad ottenere un ottimo risultato estetico grazie alla possibilità di stratificare i materiali ceramici sulla struttura metallica creando un buon effetto estetico di “profondità” oltre che di colore molto più simile a quello dei denti naturali.

Negli ultimi decenni, fra i materiali impiegati per costruire i vari tipi di capsule, vi è la corona dentale metal free (detta anche corona dentale estetica o a giacca); essa ha trovato un impiego sempre più diffuso tra gli Odontoiatri in virtù delle sue ottime caratteristiche estetiche, di resistenza ai carichi masticatori e biologiche in quanto sono anallergiche.

Le corone metal free sono costruite con materiali esclusivamente ceramici; abbiamo due grandi categorie di ceramiche dentali, a base di silicato (oltre il 60%) e ad alta resistenza.

Le corone dentali in ceramica a base di silicato vengono utilizzate quasi esclusivamente nei settori anteriori poiché sono molto estetiche; appartengono a questo gruppo, le ceramiche feldspatiche e le ceramiche vetrose.

La corona dentale in zirconio, zirconio ceramica e in ossido di allumina invece sono ceramiche cosiddette “ad alta resistenza” ma molto meno estetiche rispetto a quelle vetrose o feldpsatiche; vengono prevalenemente impiegate nei settori posteriori per poter sostenere il carico masticatorio.

La zirconia ha infatti una resistenza alla flessione (900-1200 MPa) ed una tenacità alla frattura molto più alta rispetto ad altre ceramiche (4).

Tra gli altri vantaggi della zirconia vi sono:

  • assenza di fenomeni allergici (come in tutte le corone metal free) che invece possono essere presenti nelle leghe dentali per la presenza di metalli quali il nichel e il palladio
  • bassa conducibilità termica: questa caratteristica permette di ridurre la sensibilità agli sbalzi termici e i rischi di irritazione pulpare a carico del dente sottostante la corona
  • riduzione del numero dei batteri patogeni sulla sua superficie
  • radiopacità a livello radiografico: permette all’Odontoiatra una corretta visione di eventuali gap di chiusura del manufatto protesico sul moncone dentale.

Le indicazioni per l’utilizzo dei materiali ceramici sono essenzialmente di natura estetica; tuttavia, rispetto alle leghe metalliche, questi presentano notevoli vantaggi:

  • approccio più conservativo in fase di preparazione, con mantenimento della vitalità pulpare dell’elemento
  • possibilità di evitare l’allungamento di corona clinica anche con preparazioni poco ritentive
  • ottimi risultati in termini sia di resistenza che di estetica anche a spessori ridotti
  • possibilità di cementazione adesiva sullo smalto sottostante (ceramiche a base di silicato)
  • maggiore facilità di gestione della zona del margine
  • biocompatibilità
  • economici, considerato l’alto costo delle leghe dentali

Nell’ambito della ricostruzione protesica provvisoria, invece, si può utilizzare la corona dentale in resina o in composito. Questi due materiali hanno caratteristiche chimico-fisiche diverse in quanto il composito (costituito da una matrice resinosa con aggiunta di materiali inerti come riempitivi), permette la fabbricazione di capsule provvisorie a lungo termine con caratteristiche di scarsa usura e deformazione, buona stabilità dimensionale nel tempo e un’ottima lucidabilità, preservando così la gengiva da infiammazioni ed altre patologie.

L’altro tipo di corone provvisorie, invece, ha come base una resina acrilica: il poli-metil-metacrilato. Questo materiale, come tutte le resine acriliche, tende ad assorbire acqua con successiva perdita di stabilità dimensionale; attraverso alcuni studi condotti da ricercatori si è dimostrato un incremento del manufatto di circa lo 0,5% del suo peso dopo una settimana immerso in acqua (10).

L’impiego nel breve periodo di queste protesi è giustificato dal fatto che a causa delle variazioni dimensionali, si avranno micro-infiltrazioni lungo l’interfaccia corona-moncone, condizioni predisponenti allo sviluppo di carie ai margini del restauro.

Oltre ai materiali sopracitati per la fabbricazione di capsule, vi è anche il titanio.

La corona dentale in titanio, troverebbe la sua naturale applicazione nel rivestimento del moncone avvitato su impianto endosseo (abutment) in quanto entrambe sono costituite da materiale simile; tuttavia, nonostante le ottime caratteristiche chimico-fisiche del titanio, non viene di fatto utilizzato a causa dell’alto costo del manufatto, problemi logistici legati alla scarsità di laboratori odontotecnici che eseguono fusioni in titanio e anche per il fatto che non ci sono studi sufficienti a validare l’utilizzo di questo tipo di materiale per la fabbricazione di capsule dentali.

Le fasi per l’applicazione di una corona

Il procedimento di costruzione di una capsula dentale prevede diverse fasi in base alla situazione clinica: se il dente è ancora vitale e la sua struttura è abbastanza integra, si pratica localmente un’anestesia senza devitalizzazione dell’elemento prima di procedere alla sua preparazione; se invece il dente è particolarmente compromesso, in base alla quantità di dentina residua si hanno due situazioni: devitalizzazione con riscotruzione della corona dentale senza perno, se abbiamo dentina residua sufficiente a supportare un restauro, altrimenti si procede alla ricostruzione della corona dentale con perno.

Nei casi in cui è presente una lesione che ha interessato zone profonde del dente, all’interno o anche oltre la profondità del solco gengivale, si dovrà procedere ad un intervento parodontale di allungamento della corona dentale (detto anche allungamento di corona clinica). Questa tecnica consiste nel rimuovere il margine osseo effettuando un lembo a riposizionamento apicale a condizione che vi siano almeno 3mm tra il margine del moncone e la cresta ossea alveolare.

Completata la preparazione dell’elemento, si procede alla costruzione di una corona dentale provvisoria in resina; nelle situazioni in cui si è dovuto procedere all’allungamento di corona clinica, si dovrà costruire in laboratorio una corona dentale in composito in attesa della maturazione dell’attacco parodontale.

Quanto i tessuti sono completamente guariti (mediamente si attendono tre mesi), si procede al rilevamento dell’impronta per costruire la corona dentale definitiva.

L’ultimo step è il fissaggio della capsula; questo avviene solitamente in due tempi: prima si esegue una cementazione provvisoria del manufatto per un certo periodo di tempo assicurandosi che non vi siano problemi occlusali o parodontali; successivamente si procede alla cementazione con materiali a bassissima o assente solubilità nel cavo orale.

Successo e insuccesso protesico

Parliamo di successo protesico quando negli anni non si riscontrano casi di alterazioni di superficie (es: capsula dentale scheggiata, abrasa, etc…) nè decementazioni (in gergo corona dentale staccata e che abbia una perfetta chiusura dei bordi nell’interfaccia moncone-protesi, rilevabile anche radiograficamente.

Si possono tuttavia riscontrare degli insuccessi protesici: immediati, precoci o tardivi. Gli insuccessi immediati sono quelli che si rilevano già in sede di prova clinica del manufatto quindi l’Odontoiatra si accorge subito se la corona dentale è troppo alta, troppo grande, si muove, presenta difetti di chiusura marginale, etc…

Nel primo caso, quindi se abbiamo problemi di altezza, si corregge l’occlusione ricercando i giusti contatti col dente antagonista mediante l’utilizzo di sctisce di metallo ultrasottile (dell’ordine di alcuni micron), fino a trovare una condizione di comfort del paziente e l’assenza di contatti interferenti che possono deviare il tragitto di occlusione.

In caso di corona troppo grande (sovradimensionata), l’insuccesso è dato da un’errata ceratura da parte dell’odontotecnico durante la fase di modellazione del manufatto per cui bisogna rifare una corona dentaria anatomica rispettando le dimensioni e le proporzioni fra i denti vicini e gli omologhi.

Nella situazione in cui la protesi non friziona adeguatamente sul moncone durante l’inserzione e non alloggia perfettamente, si verifica la presenza di eventuali ostacoli all’interno della capsula o a livello delle aree di contatto interdentale. Se dopo queste prove il problema persiste, spesso bisogna rilevare ancora l’impronta e rifare la corona dentale.

Gli insuccessi precoci possono essere percepiti dal paziente come fastidio alla corona (a volte anche dolore) dopo un po’ di tempo che è stata cementata sul moncone; se non sono riscontrate infiammazioni gengivali, spesso è un problema legato ad una occlusione traumatica della capsula col suo antagonista per cui bisogna correggerla attraverso un molaggio selettivo.

Gli insuccessi tardivi posso manifestarsi con varie situazioni cliniche come gengiva infiammata, sanguinante o ascesso sotto la capsula dentale.

Queste situazioni si riscontrano in casi di capsula infiltrata e sono dovute ad un posizionamento non corretto dei bordi protesici con il margine del moncone; tale difetto costituisce la via di accesso per l’aggressione della placca batterica con alterazioni infiammatorie a livello dei tessuti gengivali (12). L’infiltrazione si riscontra anche in una capsula dentale bucata; ciò accade quando vi sono corone metalliche in cattivo rapporto occlusale con gli elementi antagonisti (specialmente in pazienti bruxisti).

Ulteriore insuccesso riguarda la presenza di bordo nero o riga nera sotto la capsula dentale (fig.3); ciò si verifica quando si applica una corona in metallo-ceramica che presenta un sottile bordino metallico scuro al margine di finitura o in elementi con preparazione sopra-gengivale o a causa di recessioni che rendono visibile la zona marginale precedentemente nascosta dal bordo gengivale.

L’evenienza più spiacevole è la frattura della corona dentale : le cause sono diverse e possono essere legate a difetti nella ceramizzazione eseguita dall’odontotecnico (nel caso della metallo-ceramica), spessore inadeguato del materiale (nel caso della ceramica su zirconio) oppure a rapporti occlusali traumatizzanti.

Tra gli insuccessi si annovera anche quello della capsula dentale maleodorante con la percezione da parte del paziente di cattivo odore in bocca proveniente dalla zona riabilitata; ciò è dovuto ad un errato profilo di emergenza della protesi con conseguente ristagno di residui alimentari, oppure alla protesi che si sta decementando.

 

La riparazione della corona dentale può essere effettuata direttamente in bocca al paziente oppure in laboratorio.

Il primo caso riguarda il ripristino di piccoli difetti (ed: scheggiature) mediante l’utilizzo di materiali compositi, altrimenti come nei casi di frattura del rivestimento ceramico, l’Odontoiatra dovrà togliere la corona dentale definitiva ed inviarla al laboratorio inserendo temporaneamente un provvisorio.

Cura e manutenzione della capsula dentale

Il mantenimento prevedere controlli periodici programmati dal dentista, il quale controllerà sia la bontà dell’igiene domiciliare del paziente, che la stabilità dei contatti occlusali e l’assenza di contatti interferenti dannosi. Il paziente però deve essere scrupoloso nel mantenimento di una corretta igiene domiciliare utilizzando tutti gli strumenti consigliati dal dentista o dall’igienista ma anche nel recarsi tempestivamente nello Studio Dentistico in caso di fastidio o dolore alla corona dentale.

Durata corona dentale

La durata è assicurata fin dall’inizio sia dalla forma della preparazione del moncone al fine di resistere agli stress occlusali che dal rispetto dei tessuti parodontali nella posizione dei margini di finitura della corona. Anche il laboratorio odontotecnico deve però eseguire correttamente tutti i passaggi che portano alla costruzione della protesi

Una riduzione insufficiente della superficie occlusale, provoca la fragilità dell’elemento protesico (es: corona dentale scheggiata) e quindi una ridotta durata nel tempo; una errata inclinazione dei versanti cuspidali durante la preparazione crea una ritenzione non soddisfacente della capsula con frequenti decementazioni (13,14). Un posizionamento non corretto dei margini all’interno del solco gengivale (a meno di 2mm dalla cresta ossea), crea un danno a livello dei tessuti parodontali.

Quindi, se sono stati rispettati tutti i parametri della preparazione del moncone e della gestione del manufatto nel laboratorio odontotecnico, la durata di una corona dentale è pressoché simile a quella di un dente naturale.

Alternative terapeutiche alla corona dentale

La decisione di utilizzare un intarsio o corona dentale dipende dalla possibilità di conservare o meno una superficie del dente senza compromettere la ritenzione della preparazione, la resistenza e la funzione della protesi.

 

I vantaggi di una copertura parziale dell’elemento sono:

  • maggior risparmio di tessuto dentale in fase di preparazione del moncone
  • facile accesso al bordo protesico per la finitura e la pulizia
  • assenza di irritazione dei tessuti parodontali
  • possibilità di eseguire test termici direttamente sullo smalto non ricoperto

 

Per il settore anteriore, la scelta tra capsula o faccetta dentale è abbastanza agevole; le faccette in ceramica sono diventate l’alternativa estetica alle corone a giacca in porcellana che richiedono una preparazione molto invasiva (15,16) o a quelle tradizionali in metallo-ceramica (17); presentano una fluorescenza naturale e assorbono, riflettono e trasmettono la luce come la struttura dentale naturale.

Esse sono considerate lo “stato dell’arte” nella odontoiatria estetica, dato che sono in grado di offrire numerosi vantaggi rispetto a qualsiasi forma precedente di restauro protesico (18).

Si è quasi abbandonato l’impiego della metallo-ceramica nei settori estetici a causa della presenza del metallo che interferisce con la trasmissione della luce.

Quali sono i costi che incidono sul prezzo finale della terapia

Non è semplice indicare il costo medio di una capsula dentale in quanto sono molte le variabili che incidono sul prezzo finale della terapia protesica.

Essenzialmente i costi sostenuti per la prestazione dell’Odontoiatra sono:

  • costi di struttura (es: impiego di tecnologie avanzate, personale opportunamente formato, etc…)
  • tempo impiegato nel piano di trattamento (visita del paziente, studio del caso, foto, impronte diagnostiche, eventuali radiografie, etc…)
  • fase operativa: è il periodo compreso tra la fase di preparazione del dente alla consegna della protesi definitiva; di solito il lavoro si svolge in 3-4 sedute.

Per quanto riguarda i costi del laboratorio odontotecnico le variabili che concorrono a formare il prezzo di una capsula sono:

  • qualità e tipo di materiali impiegati
  • utilizzo da parte del laboratorio di tecnologie all’avanguardia

 

Dr Fabio Calzonetti

@ dentistacivitanovamarche

F.A.Q.

 

  • Quali sono le correlazioni tra capsule dentarie e risonanza magnetica ?

 

La risonanza magnetica nucleare, è un esame basato sull’utilizzo di campi magnetici che attraggono fortemente i metalli per cui prima di effettuare l’esame dobbiamo togliere qualsiasi oggetto metallico (es: protesi mobili metalliche). L’unica problematica che si potrebbe riscontrare in pazienti portatori di capsule è quella degli artefatti sull’immagine finale nelle aree circostanti.

In uno studio condotto in Cina (19), sono stati comparati cinque materiali comunemente utilizzati in odontoiatria con stesso spessore e dimensione (tre tipi di metalli e due tipi di ceramiche) attraverso scannerizzazioni con tre differenti risonanze magnetiche (a campi crescenti una rispetto all’altra). Il risultato ha evidenziato che i materiali in ceramica (come la zirconia) presentavano minime o addirittura assenti artefatti nell’immagine finale diversamente dalle leghe metalliche dove sono stati riscontrati artefatti sempre maggiori all’aumentare del campo magnetico.

 

  • Le capsule dentarie possono creare alitosi?

 

La risposta è no; non ci sono correlazioni tra capsule dentali e alitosi. Attraverso uno studio condotto in Olanda da alcuni ricercatori (20), si è capito che la causa di questo problema è la scarsa igiene orale, che può portare a problemi parodontali, carie, etc… ma può anche essere causato da un mal posizionamento in bocca della protesi rimovibile; fondamentale quindi ai fini del trattamento dell’alitosi è la corretta diagnosi da parte del dentista.

La più comune causa di alitosi dipende dall’accumulo di placca batterica sulla superficie della lingua; quindi attraverso uno spazzolamento della stessa in associazione ad uno specifico colluttorio, si otterrà una grande diminuzione del problema.

 

  • Si può inserire una capsula sul dente del giudizio ?

 

La risposta è affermativa ma nei casi in cui questo dente si trovi in posizione strategica cioè sia l’ultimo molare utilizzabile come eventuale pilastro per un ponte oppure se è stato devitalizzato e si trova in una posizione occlusale favorevole (quindi con adeguata funzione masticatoria) al fine di proteggerlo da traumi.

 

  • Può una capsula dentale fabbricata con una lega metallica contenente nichel causare allergia?

Sì, infatti le leghe metalliche che rilasciano più facilmente composti organici (es: nichel che si lega alle proteine solforate del nostro organismo), danno prevalentemente reazioni di tipo allergico. Occorre anche ricordare che lo stesso metallo può dare reazioni diverse a seconda del tipo di composto che ha formato e quindi della sua disponibilità biologica.

Fonti bibliografiche

  1. HERBERT T. SHILLINGBURG / SUMIYA HABO / LOWELL D. WHITSETT

Basi fondamentali di protesi fissa

1980 SCIENZA E TECNICA DENTISTICA EDIZIONI INTERNAZIONALI s.n.c.   MILANO

(2)  HUBERTUS J.N, VAN WAES, PAUL W. STOCKLI

Clinica Pedodontica: Prevenzione, Diagnosi e Terapia in età evolutiva

2001 MASSON S.P.A. MILANO

(3)  VALENTINO ZAMARA

Manuale di protesi combinata con applicazioni all’implanto-protesi

2007 ELSEVIER MASSON s.r.l.

(4)  MEYENBE”