Cosa si intende per implantologia a carico immediato?
In letteratura vi sono diverse definizioni del termine “ carico immediato in implantologia”:
Il Congress Consensus meeting di Barcellona nel 2002 ha definito il carico immediato, il collegamento della protesi entro le 24 ore dall’inserimento degli impianti non in carico occlusale (1).
L’ITI Consensus del 2003 ha invece proposto che nel carico immediato, la protesi venisse collegata entro le 48 ore senza contatto occlusale.(2)
L’European Association of Osseointegration nel 2006 ha invece stabilito che nel caso di carico immediato, il collegamento della protesi agli impianti avvenisse entro le 72 ore con carico masticatorio non funzionale senza contatto occlusale.(3)
Le revisioni sistematiche della Cochran library del 2007, prevedono che nel carico immediato, il collegamento della protesi avvenga entro 1 settimana con o senza contatto occlusale.(4)
Attualmente i protocolli di carico per pazienti edentuli sono essenzialmente tre:
- Carico convenzionale: gli impianti dentali sono lasciati guarire per un periodo di oltre 2 mesi dall’inserimento, dopodiché si connettono alla protesi
- Carico precoce: gli impianti dentali vengono connessi alla protesi tra 1 settimana e 2 mesi dall’inserimento
- Carico immediato: gli impianti dentali vengono connessi alla protesi entro 1 settimana dall’inserimento
Il IV^ ITI Consensus Conference del 2009,(5) ha proposto la validazione scientifica e/o clinica dei protocolli di carico in base a quattro gruppi:
1) Validato scientificamente e clinicamente( SCV)
2) Ben documentato clinicamente (CWD)
3) Documentato clinicamente (CD)
4) Non sufficientemente documentato clinicamente (CID)
La predicibilità del carico immediato secondo questa validazione scientifica, è ben documentata nel caso di applicazione di protesi fisse sia nel mascellare che nella mandibola e nel caso di applicazione di protesi rimovibili nella mandibola; il carico immediato di una protesi rimovibile nel mascellare non è sufficientemente documentato clinicamente.
Nella procedura di carico immediato, i rapporti occlusali cambiano nelle diverse situazioni cliniche che si devono trattare, siano essi elementi singoli in zone estetiche o non, più elementi o riabilitazioni di intere arcate.
Nel carico immediato con dima, si applica la protesi nella stessa seduta e si ottiene un carico immediato totale. Per le protesi provvisorie si utilizza un carico immediato dentale in resina.
In generale si parla di carico immediato funzionale quando gli elementi dentali entrano in contatto occlusale: naturalmente devono essere evitati i contatti fra i molari durante i movimenti di protrusiva, lateralità e i contatti prematuri durante la fase di chiusura in relazione centrica o in massima intercuspidazione.
Nel carico immediato non funzionale, non si ha il contatto nella posizione di centrica con gli antagonisti degli elementi protesici collegati agli impianti e devono essere evitati i contatti interferenti durante i movimenti eccentrici.
Implantologia carico immediato o differito? procedure a confronto
Per una osteointegrazione predicibile, il protocollo di Branemark prevedeva un periodo di guarigione da 3 a 6 mesi a seconda della localizzazione anatomica.
Le varie spiegazioni in merito a questi lunghi periodi di guarigione, sono stati presi in considerazione in una revisione sistematica (6) dalla quale si evince che negli studi preliminari erano stati inclusi fattori di rischio quali pazienti con scarsa qualità di osso, superfici dell’impianto non ottimali, protocolli protesici non ottimizzati e quindi erano necessari protocolli di guarigione più lunghi per compensare questi fattori negativi.
Le ricerche sulla guarigione della ferita a livello dell’interfaccia osso-impianto, hanno individuato diversi fattori di fondamentale importanza per ottenere l’osteointegrazione quali:
- la topografia superficiale dell’impianto
- la stabilità biomeccanica durante la prima fase di guarigione (7,8,9)
Altri fattori sono stati presi in considerazione affinchè un impianto raggiunga l’osteointegrazione: tra questi figurano la preparazione del sito implantare senza eccessivi insulti termici, traumatici e batteriologici e la stabilizzazione dell’impianto al fine di ridurre lo spostamento al di sotto della soglia dei micromovimenti dannosi stimata fra i 50 e i 150 micron (10,11).
Esiste una vasta documentazione per la maggior parte delle sistematiche implantari che dimostra che il protocollo di carico differito è predicibile e consente l’osteointegrazione (12,13,14)
Tuttavia periodi di guarigione ridotti hanno dimostrato risultati altrettanto validi: basti pensare al carico immediato dei denti nello stesso giorno dell’intervento di inserimento degli impianti e al carico immediato della protesi nella stessa seduta.
I primi significativi cambiamenti rispetto agli approcci convenzionali, sono stati proposti nei casi di edentulia totale.
Il successo del carico immediato mediante protesi fisse è stato confermato da vari studi pubblicati da diversi autori (15,16,): l’inserimento di impianti multipli in osso denso quale la regione sinfisaria mandibolare , solidarizzati con provvisori full-arch in un pezzo unico per tutta la durata della guarigione , garantisce una struttura rigida tale da prevenire i micromovimenti durante la funzione e quindi consente l’osteointegrazione.
Lo schema occlusale adottato era quello della “protesi parodontale” al fine di minimizzare lo spostamento laterale dei pilastri che presentavano mobilità utilizzando uno splintaggio rigido. I tassi di successo di questi casi erano compresi fra il 96 e il 100%, generalmente simili a quelli previsti per i protocolli di carico differito (17,18,19,20).
Gli impianti falliti erano solitamente corti, con superficie liscia e posizionati nella mandibola posteriore in osso di scarsa qualità; fallimenti si verificavano anche in concomitanza della rimozione periodica delle ricostruzioni provvisorie al fine di verificare la mobilità impiantare.
Nel carico immediato superiore, le tecniche raccomandate sottolineano l’importanza di massimizzare la stabilità implantare, l’impiego di impianti filettati con superficie ruvida e il controllo occlusale al fine di minimizzare le forze laterali sugli impianti.
Il carico immediato nei casi di dente singolo è stato descritto raramente: la grande maggioranza degli studi relativi a questo tipo di riabilitazione, raccomanda di non posizionare le ricostruzioni a contatto occlusale diretto durante il periodo di guarigione.
Tuttavia, nonostante questo, gli impianti sono sottoposti alle forze fisiologiche dei muscoli della guancia e della lingua e alle forze occlusali trasmesse attraverso il bolo alimentare.
Esistono scarse possibilità di proteggere un impianto dalle forze masticatorie o funzionali, suscettibili di provocare movimenti deleteri prima che la guarigione sia giunta a termine.
Diversamente da quanto avviene per le ricostruzioni dell’intera arcata,specie dove è possibile stabilizzare più unità implantari e comunque tenendo conto che i singoli impianti devono avere di per sé una stabilità primaria.
Gli impianti che presentano una stabilità primaria inferiore, misurata registrando il torque di inserzione o eseguendo l’analisi della frequenza di risonanza ( RFA), beneficiano maggiormente dei protocolli di guarigione più lunghi associati al carico differito.
Anche le ricostruzioni di più elementi non vengono posizionate in piena occlusione. Quasi tutta la letteratura fa riferimento alla ricostruzione immediata piuttosto che al carico immediato.
Gli impianti a superficie ruvida posizionati nelle zone posteriori ndella mandibola, inseriti con un torque > 20Ncm e un valore ISQ ( Implant Stability Quotient) >60 alla frequenza di risonanza, possono essere sottoposti a carico immediato nei pazienti con edentulia parziale (21).
Vi sono diversi parametri da tenere in considerazione al fine di ottenere il successo della osteointegrazione e stabilire se effettuare un impianto a carico immediato o differito; tra essi possiamo annoverare:
- lo stato di salute generale del paziente
- la presenza o meno di parafunzioni
- le caratteristiche del sito impiantare
- la dimensione e la forma degli impianti
- la distribuzione degli impianti nell’arcata
- la stabilità primaria dell’impianto.
Parametri particolarmente importanti da tenere in considerazione per la scelta dei protocolli di carico, sono il volume e la densità dell’osso.
Il posizionamento di impianti di lunghezza o diametro inferiore specie nel carico immediato dell’arcata superiore con poco osso, può compromettere la stabilità primaria dell’impianto. In questo contesto, la scelta di un protocollo di carico immediato o differito è spesso basata sulla stabilità primaria ottenuta dopo l’inserimento dell’impianto. In questa situazione clinica non c’è la possibilità di caricare impianti dentali in giornata.
Tentativi recenti di delineare delle conclusioni circa il successo impiantare e i differenti protocolli di carico sono stati fatti da diversi autori (22,23,24,25,26):
- Gli impianti possono guarire sia che vengono caricati sia che non vengano caricati
- Gli impianti a superficie ruvida mostrano tassi di successo superiori rispetto ad altre tipologie di superficie
- L’immobilità degli impianti durante il periodo di guarigione, possibile con l’ottenimento della stabilità primaria, è un elemento indispensabile per la riuscita della osteointegrazione
- Sono necessari un numero e una distribuzione adeguati degli impianti
A livello del mascellare superiore edentulo, un protocollo di carico immediato con overdenture su 4-6 impianti, non è consigliabile; anche il protocollo di carico differito con overdenture deve essere ancora completamente validato e confermato .
Implantologia a carico immediato: vantaggi e svantaggi
Tra i vantaggi della implantologia a carico immediato, la riduzione della durata del trattamento è quello forse più gradito al paziente che viene sottoposto ad un solo intervento chirurgico e non è costretto a portare una protesi rimovibile, che seppur ribasata con materiali morbidi durante il periodo di guarigione, causa sempre un certo disagio.
Il comfort e la funzione masticatoria durante il periodo di guarigione possono essere migliorati con le ricostruzioni provvisorie, naturalmente in appropriate situazioni cliniche e questo comporta notevoli vantaggi di natura psicologica.
Vantaggi di natura estetica si possono apprezzare soprattutto nella zona anteriore del mascellare superiore dove il condizionamento, la modellazione e la maturazione dei tessuti molli rispetto ai protocolli di carico differito risultano clinicamente migliori.
Si hanno anche vantaggi economici per i pazienti in virtù del minor numero di sedute e quindi dei costi che la Struttura odontoiatrica deve sostenere per cui si riesce ad ottenere un carico immediato a costi accettabili.
Tra gli svantaggi di questo protocollo, annoveriamo il rischio di complicanze quali:
la perdita di osso che si osserva in presenza di una scarsa qualità dell’osso di supporto e questa rappresenta una delle controindicazioni per impianti a carico immediato.
La recessione del tessuto molle, spesso associata al restauro immediato di impianti singoli nella regione anteriore del mascellare superiore,può manifestarsi in caso di ricostruzioni provvisorie sovra contornate o sotto contornate che provocano cambiamenti irreversibili nella forma del tessuto molle . La risposta dei tessuti molli rimane controversa (27) in presenza di tessuti molli e duri ancora immaturi.
La perdita prematura dell’impianto: è la complicanza più grave ed è dovuta al sovraccarico dell’interfaccia osso-impianto che genera eccessivi micromovimenti durante la fase di guarigione.
Implantologia a carico immediato: requisiti per il successo – tutti i pazienti si possono sottoporre alla procedura?
Gli impianti possono essere caricati a intervalli di tempo diversi dopo il posizionamento e la decisione di utilizzare un protocollo di carico immediato o differito , deve fondarsi su una attenta valutazione del paziente oltre che sui fattori importanti che possono mettere a rischio il corretto approccio al trattamento.
Un protocollo di carico è considerato ben documentato quando studi clinici con follow-up di almeno cinque anni sono stati pubblicati su riviste “peer reviewed”. Una procedura è considerata discretamente documentata quando sono disponibili solamente studi clinici di breve e medio termine ( da 1 a 3 anni). Le procedure non sono scientificamente documentate quando sono stati pubblicati solo “case report” ma nessuno studio clinico.
Vari sono gli elementi che possono condizionare la riuscita del trattamento :
- Fattori legati all’operatore
L’abilità ed esperienza dell’operatore sono importanti nella preparazione del sito implantare che deve risultare senza eccessivi insulti termici, traumatici e batteriologici ma anche nel progettare un adeguato design protesico con buona distribuzione degli impianti nell’arcata
- Fattori legati al paziente
La presenza o meno di fattori di rischio medico ed eventuali condizioni cliniche suscettibili di ritardare o diminuire l’integrazione degli impianti (es. diabete) e l’abitudine al fumo. La presenza o meno di problemi parodontali o occlusali e il livello di igiene orale domiciliare che riesce a mantenere.
- Fattori anatomici
La presenza di osso di tipo 1 e 2 garantisce una stabilità primaria degli impianti con torque di avvitamento tra 25 e 35Ncm; una morfologia regolare della cresta edentula residua, un adeguato spazio interocclusale, una dentizione antagonista favorevole e una la qualità e quantità dei tessuti molli adeguata sono fattori determinanti per il successo implantare
- Fattori legati ai materiali
L’utilizzo di impianti a superficie ruvida e una congrua dimensione e forma degli impianti fanno da corollario per il successo implantare
Le fasi dell’implantologia a carico immediato
a) RIABILITAZIONE DELL’ELEMENTO SINGOLO:
Esiste poca informazione scientifica sul mono e parziale edentulismo rispetto alla riabilitazione totale di arcate edentule; inoltre le informazioni pubblicate sono costituite principalmente da case report anziché da studi prospettici controllati, evitando in tal modo di fornire delle linee guida e dei protocolli codificati da monitorare nel corso degli anni.
Le sedi anatomiche dove effettuare la riabilitazione implantare con carico immediato sono:
- incisivi,
- canini,
- premolari sia mascellari che mandibolari
- i primi molari mandibolari.
Il protocollo chirurgico prevede l’incisione orizzontale paracrestale leggermente linguale o palatale e due incisioni verticali paramarginali ad 1 mm di distanza dagli elementi adiacenti , conservando le papille; si scolla il lembo e si crea il sito impiantare utilizzando frese finali a calibro ridotto rispetto all’impianto; si posiziona l’impianto con un torque > 20Ncm e si avvita un abutment provvisorio e si suturano i lembi.
Il provvisorio viene quindi ribasato sommariamente e poi svitato dall’impianto per essere rifinito e lucidato e reinserito sull’impianto successivamente. Si controlla accuratamente il carico occlusale e si eliminano tutti i contatti con l’antagonista in massima intercuspidazione e nei movimenti eccentrici.
Avvenuta la guarigione, dopo almeno due mesi, si prendono le impronte per il moncone definitivo e una seconda corona provvisoria allo scopo di finalizzare il condizionamento dei tessuti gengivali dopodiché si procede alla protesizzazione finale.
Per quanto riguarda gli impianti posizionati nei siti post-estrattivi con carico immediato post estrattivo con corone provvisorie, in vari studi è stata riportata una percentuale di successo pari al 99% (28,29,30,31,32,33,34,35,36). In questi studi sono stati seguiti dei punti in comune quali il tipo di impianto con superfici ruvide, la tecnica chirurgica di preparazione con frese finali sottodimensionate rispetto al diametro dell’impianto, e l’impiego di corone provvisorie che non presentavano contatti in lateralità.
b) RIABILITAZIONE TOTALE:
le soluzioni implanto-protesiche possono essere di diverso tipo:
- Overdenture arcata inferiore a livello mandibolare: per overdenture a carico immediato , i design implanto-protesici comprendono due impianti singoli con attacchi sferici o Locator, due impianti splintati o quattro impianti connessi con una struttura a barra. Il carico immediato con quattro impianti splintati, presenta tassi di sopravvivenza simili a quelli del carico differito. Il carico immediato con due impianti splintati è anch’essa una opzione di trattamento predicibile se è supportata da impianti che consentono di ottenere la massima stabilità primaria.
- Toronto bridge arcata inferiore: In caso di riabilitazioni fisse a livello mandibolare, i protocolli implanto-protesici con cinque-sei impianti sono stati validati e i tassi di sopravvivenza da 1 a 3 anni sono compresi fra il 99,4 e il 100%. Come per il carico immediato in altre situazioni cliniche, anche per questo protocollo di carico, la dimensione degli impianti, la stabilità primaria e il posizionamento degli impianti in un adeguato volume di osso, sono requisiti fondamentali.
- Toronto bridge arcata superiore: In caso di riabilitazione fissa a livello del mascellare superiore sono stati proposti vari protocolli implanto-protesici per il carico immediato che vanno dall’utilizzo di otto impianti con protesi fissa provvisoria ad arcata completa poi sostituita da una riabilitazione definitiva, all’utilizzo di sei-sette impianti, ai quattro impianti. L’evidenza scientifica ha dimostrato che il protocollo basato su quattro impianti non è adeguato per il carico immediato.
c) PROTESI PROVVISORIA SU ELEMENTI CHE VERRANNO ESTRATTI:
La transizione da una dentatura mascellare a prognosi infausta ad una protesi fissa ad arcata completa, prevede un approccio a più fasi. Tale situazione è in genere il risultato di una parodontopatia avanzata o del fallimento di una protesi fissa estesa.
La prima fase comprende il trattamento parodontale delle tasche che devono essere eliminate prima di iniziare il trattamento; questo è importante perché in presenza di lesioni parodontali attive non è possibile ottenere una adeguata guarigione dei tessuti molli e inserire con sicurezza gli impianti post estrattivi.
Nel frattempo viene preparata una protesi fissa provvisoria dell’intera arcata che verrà poi ribasata intraoralmente.
Quindi si procede alla estrazione strategica di alcuni elementi e gli elementi residui vengono preparati come pilastri per il restauro provvisorio. In questa fase può essere utilizzata la tecnica dell’ovale pontic per il condizionamento dei tessuti molli.
Dopo la guarigione dei tessuti molli ( da 3 a sei settimane), si inseriscono gli impianti negli alveoli estrattivi e negli spazi edentuli pre-esistenti.
Il numero e la posizione degli impianti vengono determinati in base al supporto offerto dai denti naturali conservati temporaneamente. Si inseriscono almeno quattro impianti.
Dopo il periodo di guarigione,si passa alla seconda fase chirurgica con l’estrazione di altri denti e l’inserimento di impianti post estrattivi immediati dove necessario; in questa fase si effettua il carico degli impianti inseriti nella prima fase .
Dopo la guarigione degli ultimi impianti inseriti, si procede alla loro connessione protesica e viene eseguito il condizionamento finale dei tessuti molli.
Trascorso un adeguato tempo,si procede col rilevamento delle impronte definitive per il restauro finale
d) PROTESI PROVVISORIA SU IMPIANTI TRANSIZIONALI:
L’utilizzo degli impianti transizionali offre all’operatore molteplici vantaggi; vengono impiegati in special modo nella riabilitazione con protesi fissa del mascellare superiore edentulo.
La prima funzione è quella di stabilizzare il template chirurgico al mascellare per la chirurgia computer guidata; successivamente fanno da supporto al provvisorio immediato evitando così eventuali complicazioni legate al carico immediato degli impianti definitivi(37).
Si duplica in materiale radiopaco la ceratura diagnostica dopo aver valutato clinicamente la corretta occlusione ,la relazione fra le creste alveolari e i denti, il piano occlusale, la fonetica e i parametri estetici.
Vengono quindi inseriti nel mascellare con tecnica flapless quattro impianti transizionali con distribuzione a quadrilatero; quindi si connettono i coping da impronta in titanio proteggendo i tessuti molli circostanti con la diga di gomma e si legano al duplicato con resina acrilica.
A polimerizzazione della resina avvenuta, si svitano i coping e si colmano gli spazi vuoti con resina acrilica.
Quindi il laboratorio odontotecnico connette gli analoghi degli impianti transiazionali ai coping e converte il complesso in una guida radiologica per l’esame TAC cone beam, applicando dei marker radiologici.
La guida radiologica viene convertita in un secondo momento in guida chirurgica . Sul modello master si costruisce anche un provvisorio avvitato che verrà inserito il giorno dell’inserimento degli impianti avvitandolo manualmente.
Trascorso il periodo di guarigione,tutti gli impianti transizionali vengono rimossi e il provvisorio viene connesso agli impianti definitivi.
Terapie aggiuntive in caso di mancanza di osso
La prima classificazione sistematica delle arcate edentule atrofiche è stata proposta da Zarb e Leckholm nel 1985 e prevedeva 5 stadi di riassorbimento delle arcate indipendentemente dalla forma della cresta ossea e dalla qualità ossea e si propose di trattare tutti e 5 gli stadi con la medesima modalità impiantare e tecnica chirurgica.
Misch e Judy nello stesso anno pubblicarono una classificazione delle diverse morfologie ossee.
In questa classificazione vengono considerate 4 divisioni (A,B,C,D) in base all’osso disponibile nell’area edentula; l’osso disponibile viene misurato in altezza, ampiezza, lunghezza, angolazione e rapporto corona/impianto.
Col procedere del riassorbimento osseo l’ampiezza dell’osso disponibile diminuisce prima a spese della teca ossea vestibolare ( riassorbimento centripeto) e successivamente si riduce in altezza; quindi anche l’osso basale comincia a diminuire in ampiezza e poi in altezza. Procedendo il riassorbimento osseo, si ha la completa scomparsa del processo alveolare unitamente alla atrofia dell’osso basale.
A livello del mascellare superiore,nelle atrofie di tipo B ( scarsità di ampiezza), non consentono il posizionamento dell’impianto se non attraverso tecniche additive o di espansione della cresta alveolare residua attraverso la tecnica della separazione bi corticale .
Nelle atrofie di tipo C( riduzione di ampiezza e altezza ) è necessario ricorrere agli innesti di osso autologo attraverso prelievi intraorali dal ramo della mandibola, da eventuali zone edentule o dalla sinfisi mentoniera.
Nella gravi atrofie di tipo D( completa scomparsa del processo alveolare) , si ricorre a ricostruzioni segmentali o dell’intera arcata mascellare mediante l’utilizzo di innesti ossei di grosse proporzioni prelevati da sedi extra orali ( Onlay-Grafts).
A livello mandibolare nelle atrofie di tipo A e di tipo B si ha comunque un supporto osseo impiantare. Nel caso di edentulie di tipo C e D nei settori posteriori,ci sarà necessità di posizionare gli impianti solo nel settore anteriore ricorrendo ad estensioni bilaterali oppure a protesi mobili su overdenture
Implantologia carico immediato costi
I prezzi della implantologia a carico immediato in questi ultimi anni, hanno subito una flessione soprattutto per quanto riguarda le procedure di riabilitazione di arcate edentule. Questo fenomeno è dovuto all’utilizzo di tecniche di chirurgia implantare computer –supportate e di una sistematica protesica semplificata che consentono, dopo una opportuna pianificazione delle fasi di trattamento, di finalizzare anche un caso di implantologia a carico immediato complesso.
