Dentiera fissa su impianti e su denti naturali: le alternative per il paziente edentulo.

Il numero di pazienti edentuli è in forte incremento negli ultimi decenni ma fortunatamente l’implantologia moderna ha fatto grandi progressi permettendo di offrire al paziente edentulo diverse soluzioni, in base alle diverse esigenze.

Di seguito analizzeremo le varie tipologie di protesi fissa dentale per fornire un quadro dettagliato delle opzioni terapeutiche di cui il paziente potrà usufruire nel caso di mancanza parziale o totale dei denti o quando sia necessaria la loro sostituzione. Ci concentreremo anche su altre tipologie di dentiere, mobile e semifissa, spiegando quali sono i vantaggi e gli svantaggi cui i pazienti possono andare incontro.

Nel caso di perdita dei denti si hanno a disposizione una serie di opzioni riabilitative, in base alle particolari condizioni del paziente edentulo. Di seguito le principali:

protesi parziali rimovibili sostenute da tessuto
ponti sostenuti da denti
denti sostenuti da impianti

Analogamente, vi sono due opzioni di base per intervenire in un’arcata completamente edentula:

protesi totali, sostenute da tessuto, senza denti, rimovibili.
overdenture sostenute da impianti.
arcata intera sostenuta da a impianti.

Protesi fissa ad ancoraggio implantare o su denti naturali.

Di seguito analizzeremo due tipologie di protesi fisse irremovibili cementate su denti naturali in un caso e su degli impianti nell’altro caso. Entrambe definite a ponte.

La protesi (ponte) fissa sostenuta dai denti naturali ha una lunga storia nella pratica odontoiatrica. Una sintetica definizione le presenta come una dentiera fissa in sede, irremovibile che può contare sul supporto dei denti adiacenti. Il ponte viene preparato precedentemente e viene in seguito cementato sopra i denti pilastro.

Un aspetto positivo di questa tipologia di protesi è dato dal fatto che mediante la struttura di supporto, lo stress dovuto alla masticazione è spostato verso il basso, a carico dei denti pilastro, che sono in grado di assorbire questo tipo di stress poiché è parte della loro funzione naturale. Tuttavia, più lungo è il ponte e maggiore sarà lo stress a cui vengono sottoposti i denti pilastro che possono essere a rischio di carie. E se la salute dei denti pilastro si deteriora, l’intero supporto del ponte fisso può essere compromesso.

La mancanza di diversi denti può essere risolta anche con la tradizionale protesi fissa cementata su impianti; è possibile posizionare 8-10 impianti e poi realizzare un ponte fisso in ceramica. Si tratta di un’alternativa che permette di ottenere una estetica ottimale.

Sia come confort sia come funzionalità nella masticazione la protesi fissa su impianti è paragonabile in tutto ai denti naturali, tanto che la pulizia viene effettuata con lo spazzolino esattamente come si farebbe con i propri denti.

Dentiera fissa avvitata su impianti

Un’altra metodica utilizzata per la sostituzione dei denti mancanti è la protesi fissa avvitata su impianti, che gono collocati al posto della radice dell’elemento dentario mancante. Le radici di sostituzione sono usati in seguito per collegare un dente di sostituzione. Gli impianti dentali danno ormai il nome ad una particolare branca dell’Odontoiatria, l’Implantologia, e servono a risolvere problemi di edentulismo totale o parziale. Gli impianti dentali vanno inseriti chirurgicamente all’interno delle ossa mascellari o mandibolari del paziente, e fungono da punto di aggancio per le protesi che andranno a sostituire gli elementi dentali ormai perduti. La protesi fissa in questo caso è avvitata su impianti e non più su denti naturali.

Oggi l’impianto più ampiamente accettato e di successo è quello osteointegrato. La moderna implantologia, infatti, si è sviluppata a partire dagli studi sulla scoperta che il titanio si fonde con l’osso in maniera efficace. Questo forma un collegamento strutturale e funzionale tra l’osso e l’impianto. Il materiale di fabbricazione più adatto per gli impianti è il titanio poichè si tratta di un metallo dotato di notevoli proprietà osteointegrative e biocompatibili. Grazie all’uso del titanio si scongiura, dunque, l’attivazione di quei sistemi di autodifesa dell’organismo, come le infezioni, le infiammazioni o il rigetto. Il nostro corpo infatti non tollera sempre gli oggetti estranei inseriti al suo interno ma il titanio, grazie alle suddette proprietà, crea un legame quasi naturale con le mucose e le ossa.

Grazie alla scoperta delle proprietà del titanio, nell’Implantologia si sono potuti creare protocolli di intervento davvero innovativi rispetto al passato, come quello dell‘Implantologia a carico immediato, grazie alla quale il dentista può inserire gli impianti ed applicare le protesi nell’arco di un’ unica operazione chirurgica.

In passato, seguendo protocolli come quello dell’Implantologia a carico differito, era necessario attendere un periodo che andava dai tre ai sei mesi tra le due attività, proprio per monitorare il livello di osteointegrazione tra il cavo orale e l’impianto. A partire dal carico immediato sono state sviluppate altre tecniche arrivando fino alla tecnica All on four, tramite la quale ogni tipo di protesi viene agganciata su soli quattro punti di appoggio. Questi sviluppi non sarebbero stati possibili però senza l’ausilio delle moderne tecnologie, messe al servizio della Scienza. Parliamo dell’Implantologia computer assistita, che si serve di software molto sofisticati in grado di aprire un ventaglio di possibilità ai dentisti, sia sul piano della creazione di nuovi strumenti chirurgici, sia in quello della costruzione di apparecchiature diagnostiche.

Le diagnosi è estremamente importante per la scienza medica, proprio per la possibilità di capire esattamente l’entità del problema e i metodi giusti per porre il dovuto rimedio. I nuovi software in questo senso offrono la straordinaria possibilità di effettuare delle immagini virtuali del cavo orale del paziente, tramite una semplice scannerizzazione. Queste immagini possono essere lavorate dallo specialista, il quale simula in tutto e per tutto l’iter completo dell’intervento. Ne risultano così operazioni più rapide ed efficaci, con grandi vantaggi per odontoiatri e pazienti.

L’implantologia a carico immediato All on 4 viene spesso utilizzata nel caso della protesi fissa su impianti Toronto Bridge, una protesi fissa totale completa con flangia (o gengiva finta) che può sostituire fino a 14 denti (anche se solitamente se ne montano fino a 12 per arcata) ed è direttamente fissata, attraverso abutment (o monconi), ad impianti dentali osteointegrati in titanio. Anche se, alcuni dentisti preferiscono affidarsi a quella più “datata” a carico differito. La protesi Toronto Bridge prende il nome dalla città canadese in cui fu presentata per la prima volta dal Dott. Branemark nel 1982.

Vediamo adesso perchè questo sistema abbia riscosso un così grande successo. Dopo un lungo periodo senza denti, l’osso mascellare tende ad assottigliarsi diminuendo in altezza soprattutto nella zona posteriore (premolari e molari); in casi come questo, per preservare la corretta occlusione, è necessario aumentare l’altezza dei denti finti utilizzati nell’implantologia classica. Il risultato estetico di tale operazione non è sempre confortante poiché si realizza il classico sorriso equino dai denti vistosamente lunghi. L’utilizzo della flangia o gengiva finta in resina nella protesi fissa su impianti Toronto Bridge elimina questo problema poiché parte dello spazio che si è venuto a creare è occupato appunto dalla gengiva finta che sormonta quella naturale.

Un’altra ragione per cui nella protesi fissa Toronto Bridge si utilizza la gengiva finta o flangia è per motivi tecnici ovvero, essendoci la flangia a nascondere gli impianti dentali questi ultimi possono essere inseriti dall’implantologo in qualsiasi punto senza dover tener conto di limiti imposti dalla preservazione dell’estetica.

Adesso vediamo quali sono i principali materiali con cui si realizzano le protesi fisse. In passato i materiali più utilizzati erano l’oro e la resina; oggi lo standard è diventato l’uso del metallo ceramica (oro-ceramica, lega-ceramica) o addirittura le protesi cosiddette metal free fatte in ceramica integrale o zirconio, oppure titanio-composito (procera CAD-CAM). Comunque il materiale di ogni singola protesi viene specificato nel Certificato di Conformità alla Direttiva CEE 93/42, che viene consegnato al paziente a fine lavori.

Al giorno d’oggi, gli impianti dentali sono resistenti, durevoli, dall’aspetto naturale e offrono una soluzione a lungo termine: sono tra le procedure più riuscite nella professione odontoiatrica. La stabilità delle protesi dipende soprattutto dal buon inserimento degli impianti dentali. Bisogna però ricordare che il successo degli impianti dell’arcata superiore è leggermente più basso di quello dell’arcata inferiore, poiché la mascella superiore è meno densa di quella inferiore e ciò rende potenzialmente più difficoltosi il successo dell’impianto e l’osteointegrazione.

Le protesi sono di fondamentale importanza poichè si rivelano necessarie per il ripristino delle normali funzioni del cavo orale, che oltre alla funzione masticatoria, comprende anche funzioni di tipo fonetico, respiratorio e digestivo. Si pensi per esempio all’impossibilità per le persone “sdentate” di pronunciare nel giusto modo le parole dentali, o di respirare con la bocca in modo corretto, o all’affaticamento del loro stomaco nel digerire cibi non masticati nel giusto modo.

Differenza tra protesi fissa, mobile ed ibrida.

Oltre alle protesi fisse irremovibili esistono delle protesi parziali o totali sostenute da tessuto. Esse sono sostenute dall’osso mascellare e dalla mucosa orale che ricopre la mascella. Le protesi parziali rimovibili sono spesso sostenute da clip metalliche che bloccano i denti in alto o da attacchi di precisione che si inseriscono in ricettacoli appositamente creati su corone artificiali poste sui denti adiacenti allo spazio lasciato dal dente o dai denti mancanti. I pazienti dovranno rimuovere regolarmente queste protesi dopo avere mangiato per eseguire la pulizia, e durante la notte.

Le protesi rimovibili hanno una lunga storia come risposta immediata alla perdita parziale e totale di elementi dentari. Per molto tempo hanno rappresentato l’unica opzione disponibile in casi di edentulismo con assenza di denti di sostegno posteriori. Sono generalmente le più utilizzate dai pazienti in età avanzata in alternativa all’intervento implantare.

Tra dentiera fissa e mobile si pone un’altra tipologia di protesi, che pur essendo fissa è anche rimovibile, l’overdenture. Si tratta di un modello ibrido, in quanto la dentiera è semifissa dal momento che è sostenuta da impianti ma il paziente non dovrà preoccuparsi di rimuovere la protesi per la pulizia, dal momento che sarà l’igienista dentale a rimuoverla e ad occuparsi della sua igiene.

L’overdenture può essere ancorata sia a radici naturali che a radici artificiali in titanio. E’ costituita da una vite che viene inserita nell’osso mascellare o nella mandibola. Nella parte che sporge dall’osso dopo essere stata inserita, ha una filettatura nella quale deve essere avvitata la testa. La testa è composta da una sfera con un prolungamento filettato che si inserisce avvitandolo, nella vite. Alla fine del procedimento si vedranno sporgere dalla mucosa delle piccole sfere metalliche. Queste costituiscono gli attacchi sui quali sarà ancorata la dentiera.

Per consentire alla dentiera di essere fissata alle sfere, vengono inseriti alla base, in corrispondenza delle sfere, delle calotte in teflon che saranno il congiungimento tra la dentiera stessa e l’impianto. Questo sistema rende stabile l’overdenture, mantenendo la possibilità di toglierla, pulirla e reinserirla con facilità.

Le protesi rimovibili su impianti che possono essere realizzate sono le seguenti:

protesi rimovibile su impianti con attacchi a sfera: si realizza soprattutto nell’arcata inferiore dove l’osso è più “duro”e bastano solamente due impianti in titanio;
protesi rimovibile su impianti con attacchi su barra (si realizza soprattutto nell’arcata superiore dove l’osso è più “tenero”; sono necessari quattro impianti che devono essere collegati tra di loro tramite una barra.

Protesi a confronto.

Adesso mettiamo a confronto le differenti tipologie di protesi per comprendere meglio quale siano i vantaggi e gli svantaggi a cui i pazienti possono andare incontro.

Partiamo con la protesi mobile sostenuta da tessuto di cui indicheremo i vantaggi:

Basso grado di invasività: con questo tipo di protesi non si deve ricorrere ad un intervento chirurgico.

D‘altro canto, però, gli svantaggi potrebbero essere:

Stress a livello dei tessuti orali.
Stress causato dalla masticazione e dal bruxismo che potrebbe arrecare problemi alla mandibola.

Proseguiamo con la protesi fissa cementata su denti naturali, i cui vantaggi sono:

Nessuno stress dovuto alla masticazione.
Comodità di una dentiera irremovibile.

Di seguito gli svantaggi:

Rischio di carie per i denti pilastro.

La protesi fissa cementata su impianti sembrerebbe avere molto vantaggi tra cui:

Estetica ottimale.
Struttura paragonabile ai denti naturali per masticazione e funzionalità.
Comodità di una dentiera irremovibile.

L’unico svantaggio potrebbe essere:

Costo elevato.

La protesi fissa avvitata su impianti ha i seguenti vantaggi:

Resistente alla masticazione.
Durevole nel tempo.
Aspetto naturale simile ai denti naturali.
Comodità di una dentiera irremovibile.

Di seguito l’unico svantaggio:

Il tasso di successo dell’ impianto dell’arcata superiore sembra essere minore rispetto all’impianto dell’arcata inferiore.

Adesso vediamo i pregi della protesi fissa su impianti Toronto Bridge a carico immediato:

Una sola seduta chirurgica
Sicurezza chirurgica
Estetica personalizzabile
Protesi salda in bocca
Relativamente economica
Intervento mininvasivo

Mentre ecco gli svantaggi:

E’ necessario valutare con attenzione il fatto che è necessario rispettare dei requisiti ben precisi per avere degli impianti stabili fin da subito altrimenti essi dureranno ben poco e si perderanno in tempi brevissimi.
Inizialmente maggiore difficoltà nel mantenimento dell’igiene orale.
Periodica ribasatura.

La protesi ibrida overdenture sembra l’unica a non avere particolari svantaggi. I vantaggi sono certamente i seguenti:

Removibile ma stabilizzata
Economica
Non ingombrante
Protesi superiore senza palato
Costi ridotti

L’unico svantaggio sembra essere il seguente:

Frequenti iperplasie gengivali

Protesi	Vantaggi	Svantaggi
Protesi mobile sostenuta da tessuto	Minore invasività	Stress dei tessuti orali e stress causato dalla masticazione e dal bruxismo possono causare problemi alla mandibola
Protesi fissa cementata su denti naturali	Nessuno stress dovuto alla masticazione Comodità di una dentiera irremovibile	Rischio di carie per i denti pilastro
Protesi fissa cementata su impianti	Estetica ottimale Paragonabile ai denti naturali per masticazione e funzionalità Comodità di una dentiera irremovibile	Costo elevato
Protesi fissa avvitata su impianti	Resistente Durevole Aspetto naturale Comodità di una dentiera irremovibile	Successo impianto arcata superiore minore rispetto ad arcata inferiore
Protesi fissa su impianti Toronto Bridge	Una sola seduta chirurgica Sicurezza chirurgica Estetica personalizzabile Protesi salda in bocca Relativamente economica Intervento mininvasivo	Inizialmente maggiore difficoltà nel mantenimento dell’igiene orale Periodica ribasatura
Protesi ibrida overdenture	Removibile ma stabilizzata Economica Non ingombrante Protesi superiore senza palato Costi ridotti	Frequenti iperplasie gengivali

Protesi fissa o impianto: cosa scegliere?

Oggi le protesi fisse su impianti hanno subito un’evoluzione migliorativa per quello che concerne sia il tipo di impianti, sia le tecniche di posizionamento chirurgico.

Tutto ciò ha causato come conseguenza la loro applicazione su larga scala in fasce sempre più vaste di popolazione. La tendenza attuale è infatti quella di trattare qualsiasi paziente con l’implantologia, dando la preferenza all’estrazione degli elementi dentali compromessi.

Anche i pazienti con alto rischio carie è meglio che adottino una protesi avvitata su impianti, poichè, come abbiamo detto in precedenza, la protesi cementata sui denti naturali potrebbe portare alla formazione di carie ai denti pilastro.

Contrariamente i pazienti che hanno la fortuna di avere delle solide radici possono, invece, optare per la protesi fissa sui denti naturali.

Mentre coloro che non possiedono la giusta quantità di osso, indispensabile per il posizionamento degli impianti dentali, sarebbe meglio che si orientino sulla ricostruzione ossea. Con questa operazione è possibile aumentare l’altezza o la densità dell’osso mascellare prima del posizionamento degli impianti.

Per quanto riguarda le persone più anziane, per le condizioni psico-fisiche generali e per l’aspettativa di vita, avrebbero la necessità di un piano di trattamento che tenga in considerazione che le strutture orali (mucosa orale, denti, labbra, muscoli, ossa) subiscono processi involutivi che comportano di conseguenza alterazioni funzionali. Per queste ragioni andrebbe applicata un tipo di odontoiatria che utilizzi soluzioni poco invasive e, per quanto possibile, non cruente. Dunque la soluzione più idonea per il paziente anziano è la protesi rimovibile.

Quanto costa una protesi fissa?

Il costo della protesi fissa varia in base alle esigenze del paziente. Non esistono dei costi fissi, dal momento che si tende a personalizzare il trattamento in base al paziente. La soluzione più costosa, ma anche la più diffusa, è quella con quattro impianti in titanio con protesi fissa definitiva, dal momento che richiede una lavorazione specifica. Mentre la soluzione meno costosa è la protesi rimovibile.

Nel caso in cui il paziente abbia bisogno di una ricostruzione ossea e gengivale, l’intervento è gratuito nei centri convenzionati, in quanto a carico del SSN. Per quanto riguarda il trattamento eseguito nelle ASL, ormai molte non prevedono più l’applicazione di protesi fisse.

Igiene e manutenzione della dentiera fissa. I possibili rischi.

Anche quando una persona non ha più in bocca i propri denti che sono stati sostituiti da una protesi dentale fissa, l’igiene orale, la pulizia dei denti e la manutenzione devono essere sempre eseguite, anzi, soprattutto quando si ha in bocca una protesi.

Nel caso in cui la protesi è parziale si esegue la pulizia con un normale spazzolino per rimuovere residui di cibo che possono rimanere incastrati tra il dente vero e quello finto. E’ anche importante utilizzare lo scovolino per andare a ripulire quei punti che sono difficilmente raggiungibili con il semplice spazzolino da denti.

Se la protesi dentale fissa è totale, l’igiene diventa ancora più importante poiché se si trascurasse si creerebbero problemi agli impianti dentali.

Se non si rimuovono i batteri a mezzo scovolino o filo interdentale, questi possono provocare la perimplantite che è una delle cause del fallimento degli impianti. Un’ altra patologia associata alla scarsa igiene è la parodontite, l’infiammazione dei tessuti parodontali, che col tempo può portare alla perdita dell’attacco dei denti.

L’utilizzo di protesi dentali potrebbe anche comportare l’insorgere della mucosite perimplantare, una lesione infiammatoria reversibile dei tessuti limitrofi di un impianto funzionante, senza perdita di tessuto osseo.

Fallimento della dentiera fissa

Il fallimento di una protesi fissa su impianto deve tenere conto di tre fattori principali: il sistema implantare, il paziente e il dentista. Per quanto riguarda il sistema implantare si devono prendere in considerazione diversi aspetti per l’eventuale fallimento della protesi: la scarsa qualità del design generale del corpo dell’impianto; la presenza di ampi microspazi tra i vari componenti; l’allentamento cronico della vite; la precisione del pilastro e/o dell’impianto; l’adeguatezza della superficie dell’impianto all’osteointegrazione.

Il fallimento può dipendere, altresì, da diversi fattori che interessano il paziente stesso, tra cui: il fumo, eventuali malattie preesistenti (ad esempio, diabete) e disabilità fisiche che impediscono la manutenzione e la corretta igiene orale quotidiana, mettendo l’impianto a rischio.

Visite di controllo regolari possono dare al dentista la possibilità di diagnosticare casi di cure insufficienti e/o altri comportamenti da correggere.

I fattori di fallimento legati al dentista possono essere il mancato riconoscimento della scarsa qualità e quantità dei tessuti molli; scarsa qualità e quantità del tessuto duro; procedure preliminari inadeguate, mancato riconoscimento di rapporti di occlusione non corretti; sviluppo carente del piano terapeutico. Tra i problemi imputabili al ruolo del medico durante la procedura chirurgica si riscontrano osteotomie (perforazione dell’osso) eccessive con trapano “spinner” o osteotomie insufficienti, che possono dare luogo a pressioni eccessive al momento di collocare l’impianto; perforazione del canale mandibolare che può condurre a diversi problemi neurologici; il cattivo posizionamento dell’impianto che potrebbe impedire la ricostruzione dell’impianto stesso o dare luogo a una ricostruzione compromessa, determinando condizioni di igiene insufficienti, traumi dei tessuti duri e molli e la definitiva perdita del sistema, nonché la compromissione dell’effetto estetico. L’applicazione di forze e pressioni eccessive può portare molto frequentemente a fratture mandibolari, in particolare in mandibole gravemente atrofizzate.

L’emorragia postoperatoria è sempre un rischio potenziale. Le complicanze mediche preoperatorie che non sono state curate nel decorso postoperatorio possono determinare una chiusura scorretta della ferita. È necessario quindi eseguire procedure adeguate di cura della ferita postoperatoria, di trattamento del dolore, di controllo dell’infezione e di igiene e cura orali.