L’implantologia dentale è una branca dell’odontoiatria che si occupa del ripristino della funzione masticatoria ed anche estetica del cavo orale con l’inserimento di radici dentali artificiali rappresentate da particolari “viti” e corone protesiche in ottemperanza di situazioni in cui il paziente ha subito per cause varie la perdita di elementi dentari o la loro compromissione.
Si parla di implantoprotesi poiché a lavoro finito, l’impianto viene appunto protesizzato con una corona, che è quella componente del dente più esterna che è a noi visibile nel cavo orale e svolge la funzione della masticazione oltre che estetica.
Il numero degli impianti che possono essere inseriti dipende dalla valutazione dell’odontoiatra in base alle esigenze del cavo orale, in sostituzione di un solo elemento naturale basterà un impianto; il numero aumenta in base al numero di denti assenti o compromessi, sino a una possibile totale sostituzione di tutta una arcata (protesi dentale completa).
Non è una procedura dolorosa grazie all’ausilio di anestesia locale e per i casi più complessi o pazienti più sensibili anche sotto sedazione.
L’implantologia è una disciplina che tende quindi a colmare le perdite dentali nel cavo orale, già nell’antichità si era iniziato ad applicare questa metodica, i primi segni di implantologia “rudimentale” si possono riscontrare in reperti archeologici che riconducono ai tempi degli antichi Egizi, Aztechi, Maya e Cinesi.
I ritrovamenti archeologici mostrano ossa mandibolari e mascellari in cui sono presenti sostituzioni di denti ormai persi con dei manufatti artificiali.
In epoca più recente ci furono determinanti sviluppi sia in America che in Italia i quali portarono alla progettazione di impianti appositi per essere inseriti in sostituzione ad elementi dentali, nel tempo le tecniche, i materiali e le conoscenze si sono ampliate sino a raggiungere eccellenti risultati clinici sia per il ripristino della salute orale del paziente che per la funzione masticatoria ed estetica.
Diversamente a molti anni fa, oggi l’implantologia ha fatto passi da gigante e si ha la possibilità di intervenire anche nei casi in cui la struttura ossea non risultando idonea, escludeva la possibilità di metter impianti, ad oggi vi sono tecniche che prevedono l’utilizzo di impianti inclinati, impianti zigomatici o azioni rigenerative preimplantari che permettono di ricreare volumi ossei consoni a sostenere l’intervento e l’osteointegrazione come ad esempio rialzo dei seni mascellari con prelievi ossei o materiali biosintesi.
La rigenerazione ossea può essere ottenuta sia con il posizionamento di membrane o con materiali da innesto come osso sintetico, innesti di osso del paziente, idrossiapatite bovina o sintetizzata ed altri materiali.
Oggigiorno l’impatto estetico ha assunto un’importante rilevanza nel determinare la qualità della vita, per questo l’implantologia contribuisce anche ad avere un apparato masticatorio oltre che funzionale, esteticamente soddisfacente, se non migliore.
L’obbiettivo fondamentale per una buona riuscita nella terapia implantoprotesica è l’osteointegrazione dell’impianto.
Ma cosa significa osteointegrazione?
L’osteointegrazione come fa intendere la parola stessa significa che un qualcosa deve essere integrato nell’osso, questo qualcosa non è altro che l’inclusione di un materiale rigido, estraneo al nostro corpo, nel tessuto osseo.
Questo concetto in odontoiatria è stato introdotto da un professore svedese: Bränemark.
L’osteointegrazione è stata definita come un processo attraverso il quale si ottiene e si mantiene nel tempo nell’osso una fissazione rigida, clinicamente asintomatica, di materiale alloplastico durante il carico funzionale.
Il successo nell’integrazione di un impianto è molto variabile da soggetto a soggetto ma ci sono comunque dei principi da rispettare per favorirne la buona riuscita quali:
- Biocompatibilità dell’impianto: è quella caratteristica di un materiale che prevede una buona risposta nell’organismo senza che ne uno né l’altro inneschi processi dannosi.
Attualmente, il materiale che rappresenta la soluzione migliore nella progettazione di impianti è il titanio, metallo con ottime proprietà biocompatibili.
I punti di forza del titanio nell’uso odontoiatrico sono la leggerezza, la durezza, la resistenza, la bassa conduttività termica e il modulo di elasticità simile all’osso. L’elasticità simile permette un buon assorbimento dei carichi masticatori poiché la mobilità di un impianto è molto inferiore a quella di un dente naturale per via dell’assenza del legamento parodontale, questo comporta una sua incapacità di ammortizzare i traumi che vengono però trasmessi al tessuto osseo, per via dell’elasticità, senza sviluppo di tensioni tra impianto e osso.
Inoltre questo metallo non emette sostanze tossiche ed è resistente ai processi biochimici fisiologicamente presenti nel cavo orale.
È un materiale anallergico che viene ben tollerato dai tessuti dell’organismo.
Il titanio ad uso implantare subisce delle trasformazioni, dei trattamenti particolari di decontaminazione per renderlo biocompatibile al meglio.
- Forma: la geometria dell’impianto è molto importante, ve ne sono di diverse tipologia come impianti filettati o a spirale. La forma è anche studiata per favorire la guarigione dei tessuti e ridurre i rischi di infezioni batteriche. Si possono inoltre distinguere impianti monofasici e bifasici, i primi sono da intendere come un unico elemento provvisto sia di radice che di moncone in cui si pone la protesi, i secondi, più diffusi, sono dotati di un sistema di connessione tra impianto e moncone, anche qui la forma della connessione è varia, da esagonale a conico.
- Un rapporto di distanza impianto-osso: questa deve rientrare in una determinata misura nell’ordine dei micron, se la distanza è troppa, si favorisce lo sviluppo di tessuti molli che al momento del carico masticatorio possono sviluppare infiammazione e periimplantite.
- Superficie dell’impianto: ha una rilevante importanza, sono difatti state messe a punto tecniche di trattamento della superficie per migliorare il grado di integrazione come tecniche di sabbiatura, applicazione di rivestimenti particolari.
- Condizione dell’osso mandibolare e o mascellare.
- Tecnica di esecuzione: la tecnica chirurgica deve rispettare elevati standard di sterilità, la temperatura dell’osso durante l’operazione non deve innalzarsi al di sopra dei 39 gradi per evitare la necrosi ossea, il riscaldamento del tessuto osseo generato dai movimenti rotatori degli utensili utilizzati (frese), induce la necrosi del sito osseo implantare, fattore molto negativo per il successo dell’integrazione.
- Periodo di guarigione: successivamente all’operazione di inserimento degli impianti tradizionali, bisogna attendere dei tempi biologici di guarigione dei tessuti, l’ideale è rimanere per il sito in assenza di sollecitazioni da carico masticatorio per evitare complicazioni che possono portare all’instabilità dell’impianto. La tempistica media basata su dati empirici di osteointegrazione varia dall’osso mascellare a quello mandibolare, per i primi ci vuole più tempo per via di una diversa “costituzione dell’osso” che varia intorno ai 6 mesi, per i secondi invece i tempi sono solitamente più brevi intorno ai 4 mesi. Il periodo di guarigione si allunga se nella condizione iniziale di partenza c’era una insufficienza di tessuto osseo a cui si è risolto tramite un intervento di rigenerazione. (rialzo di seno, rialzo di cresta..)
Passata la guarigione e ad avvenuta osteointegrazione si può completare il trattamento con il posizionamento della protesi. Il carico immediato è una tecnica (non praticabile su tutti i pazienti) che prevede appunto il posizionamento della protesi già entro 48 ore dall’operazione.
Fattori che influenzano la guarigione sono le condizioni generali di salute, il consumo di farmaci, il fumo, il carico masticatorio. Un eccesso di carico masticatorio nella fase di guarigione, soprattutto iniziale porta a riassorbimento osseo, perdità di stabilità e dell’impianto.
Per condurre a una protesizzazione che duri nel tempo bisogna che ci sia :
- Controllo della placca batterica
- Stabilità primaria, influenzata dalla forma degli impianti, dalla tecnica chirurgica e dalla densità ossea.
- Protesizzazione adeguata
- Corretta morfologia occlusale
- Corretto posizionamento degli impianti: atta a ricercare la massima stabilità primaria e l’ottimale osteointegrazione
- Corretta distribuzioni delle forze: valutata in base al posizionamento degli impianti
La stabilità secondaria viene valutata dopo il periodo di guarigione dei tessuti duri e molli.
Ma quali sono i pazienti che si rivolgono ad un implantologo?
Solitamente i pazienti che necessitano di una terapia implantare sono soggetti a cui mancano uno o più denti che causano un inestetismo e una scorretta funzionalità masticatoria.
Alcuni tra i motivi che portano alla perdita di elementi dentali sono la parodontite, traumi o processi cariosi importanti che hanno portato alla perdita o compromissione irreversibile di denti.
Fattore implicato nel danneggiamento dei denti è ovviamente una scorretta informazione delle persone sull’importanza dell’igiene orale quotidiana e dei periodici controlli odontoiatrici.
Come si procede in una terapia implantare?
La prima strada da percorrere per chi si avvicina ad una terapia implantare è eliminare in primis i fattori che hanno causato il ricorso all’implantologia, come ad esempio una scorretta igiene orale.
Prima di attuare un intervento di questo tipo è necessario fare degli accertamenti sulle condizioni generali di salute del paziente, non solo del cavo orale, che possono influire negativamente sul successo dell’operazione.
Successivamente all’accertamento delle buone condizioni generali del paziente, l’odontoiatra procederà ad un’ispezione del cavo orale per attuare una giusta pianificazione del lavoro che può partire da una terapia di igiene iniziale con lo scopo di eliminare sorgenti infettive presenti nella bocca e o estrazioni di eventuali elementi dentali compromessi, preparando così il sito all’operazione implantare.
La diagnosi, effettuata tramite radiografia ortopanoramica permette al medico odontoiatra di avere una visione globale per uno studio preliminare della condizione generale del cavo orale e per individuare eventuali anomalie o problematiche che possono creare complicazioni.
Un altro strumento diagnostico di cui si può avvalere l’odontoiatra sono le radiografie endorali, più piccole ma più precise, offrendo una maggiore risoluzione in una determinata area.
La tomografia assiale computerizzata (TAC) o la più moderna Cone-Beam sono i migliori mezzi diagnostici diagnostico per valutare in modo preciso la qualità dell’osso, la sua densità e dimensione, parametri fondamentali per collocare gli impianti.
Possono essere prescritti farmaci antibiotici da assumere prima e dopo l’operazione.
L’operazione ha inizio in anestesia locale, si procede con l’estrazione dentale e successivo inserimento dell’impianto o se non vi era alcun dente nel sito, con l’incisione di un lembo di accesso (incisione sulla gengiva per scoprire l’osso) che può essere di tre tipologie a seconda di quale risulta essere necessaria (palatale, vestibolare o crestale).
Nello step successivo all’incisione, la gengiva viene elevata dall’osso, rendendo così visibile la porzione ossea di interesse.
A questo punto si procede con una fresa per preparare il sito dove andrà posizionato l’impianto.
Il materiale che rimane adeso sulla fresa può essere conservato momentaneamente per poterlo utilizzare nel successivo riempimento della cavità, il resto viene invece rimosso e deterso.
Posizionato l’impianto si procede con la sutura del lembo e si entra nella fase di guarigione, durante questo periodo in cui si attende l’osteointegrazione degli impianti, essi non devono essere caricati da sollecitazioni poiché si può stimolare la proliferazione di tessuto fibroso, il quale comprometterebbe il successo di integrazione con conseguenti fastidiose, come la periimplantite.
I pazienti con edentulia totale o che comunque si ritroverebbero in una situazione di disagio in mancanza di denti, si adottano delle strategie per poter applicare una protesi provvisoria evitando di caricare gli impianti “fondamentali” inserendo altri impianti in posizioni strategiche per attutire il carico masticatorio in modo tale da far osteointegrare correttamente gli altri impianti. Se vi sono denti naturali residui si possono utilizzare come “pilastri” per la protesi provvisoria con lo stesso fine di preservare l’osteointegrazione degli impianti.
Dopo il periodo di guarigione post-operazione si esegue un controllo radiografico per visualizzare il grado di osteointegrazione.
Se la condizione è ottimale, l’immagine radiografica mostrerà una densità ossea uniforme attorno all’impianto, si può a questo punto caricare con una protesi provvisoria e successivamente, si può procedere con la protesi definitiva.
La protesi è un manufatto prodotto su “misura” in un laboratorio odontotecnico grazie alle impronte delle arcate dentali prese in studio dall’odontoiatra, i materiali con cui si realizzano le corone sono diversi, come la ceramica o la zirconia.
Il carico della protesi su impianti può essere:
- Carico convenzionale: posizionamento di una protesi fissa definitiva o provvisoria, o protesi mobile, posizionata in occlusione dopo l’avvenuta osteointegrazione.
- Carico precoce: Protesizzazione fissa definitiva in occlusione dopo una settimana dall’intervento
- Carico immediato non in occlusione: posizionamento di una protesi non in occlusione entro due giorni dall’intervento
- Carico immediato in occlusione: posizionamento della protesi in occlusione in meno di due giorni dall’intervento.
IMPLANTOLOGIA A CARICO IMMEDIATO
L’implantologia a carico immediato nasce per ridurre se non azzerare il tempo minimo (molto più comodo per i pazienti) per la realizzazione di un trattamento implantoprotesico, in seguito ai progressi in implantologia si è reso possibile mettere una protesi subito dopo l’intervento chirurgico.
Viene meno il periodo di guarigione, vengono utilizzati degli impianti endossei ad espansione apicale nella maggior parte dei casi, cioè impianti dotati di una porzione rivolta verso l’interno espandibile che ha la funzione di creare un intimo rapporto con il tessuto osseo incentivando così la densità ossea circostante e rendendo in questo modo possibile il carico immediato, ovvero la protesizzazione provvisoria in giornata.
Anche l’implantologia elettrosaldata viene utilizzata nel carico immediato, questa consiste nel collegare gli impianti tra di loro tramite un filo dello stesso metallo biocompatibile che viene appunto saldato tra gli elementi per rafforzarne la loro stabilità.
Questa tecnica può essere svolta se il paziente rientra in determinati parametri che devono portare a una buona stabilità primaria come una buona qualità e quantità dell’osso e altri fattori che valuta l’odontoiatra.
Le tecniche chirurgiche sono uguali alle tradizionali, si possono inserire gli impianti sia con tecnica sommersa che transmucosa (non sommersa), l’ultima si prospetta come la migliore scelta per il carico immediato, evita il secondo intervento di riapertura della gengiva.
Un vantaggio che offre il carcio immediato, in condizioni di estrazione ed immediato inserimento degli impianti è la preservazione dei contorni e del profilo osseo, anche dei tessuti molli, molto importante da un punto di vista estetico.
Altri vantaggi sono sicuramente la velocizzazione dell’intervento, la diminuzione dei costi e del disagio che il paziente prova molte volte uscito dall’intervento. Per i prezzi si rimanda all’articolo apposito.
Implantologia computer guidata
L’implantologia computer guidata si avvale dell’intelligenza artificiale per progettare e pianificare l’intervento chirurgico rendendolo meno invasivo dell’operazione tradizionale, può essere utilizzata anche per sostenere un intervento di carico immediato.
È una tecnica computer-assistita, sulla base di una progettazione a computer che permette di mostrare la situazione ossea del paziente in 3D e simulare il posizionamento degli impianti, si creano delle mascherine (dima chirurgica) che fanno da “guida” all’implantologo durante l’operazione di inserimento degli impianti.
L’impiego di questa mascherina evita nel momento operatorio l’incisione della gengiva e l’apertura del lembo.
Semplifica l’operazione, riduce l’invasività dell’intervanto, lo stress del paziente, i tempi ma innalza di molto i costi.
IMPLANTOLOGIA ALL ON FOUR
La tecnica implantologica all on four è in grado di rimediare all’edentulia totale inserendo solamente quattro impianti, due dei quali in posizione inclinata di 30-45 gradi per sorreggere una protesi totale.
Le condizioni perché ci sia possibilità di effettuare una all on four sono : buona qualità e quantità ossea, buona condizione parodontale, assenza di bruxismo o malocclusioni.
Vi è anche la tecnica all-on-six che è composta come fa intendere il nome stesso da sei impianti.
IMPLANTOLOGIA CONTROINDICAZIONI
Ci sono determinate controindicazioni che possono essere locali, generali, temporanee o permanenti per cui sono sconsigliati interventi implantari, a questo serve principalmente uno studio delle condizioni generali del paziente prima di sottoporsi all’operazione.
Particolare attenzione, se non valutare un rinvio o una impossibilità di operazione in pazienti che presentano:
- Diabete
- Tumori
- Disturbi psichici
- Disturbi immunitari
- Disturbi della coagulazione
- Nefropatie
- Cirrosi epatica
- Riassorbimento osseo
- Problemi cardiovascolari
- Problemi parodontali
- Utilizzo di farmaci come bifosfonati, anticoagulanti
- Osteoporosi
- Anemie
- Scarsa o assenza di igiene orale
Pazienti in condizione di scarsa igiene orale, che non sono soliti ai controlli periodici e soprattutto alle sedute di igiene orale professionale, devono essere rieducati e motivati ad una perfetta pulizia che è alla base del successo implantare, contrariamente si è molto più suscettibili a rischi come infezioni e complicazioni che possono portare alla perdita dell’impianto/i.
IMPLANTOLOGIA RISCHI
Come ogni intervento chirurgico, anche l’inserimento di impianti presenta dei rischi, molti dei quali possono essere prevenuti attraverso l’iniziale studio clinico sulle condizioni generali del paziente.
È normale la presenza di dolore post-operatorio, di gonfiore, meno normale è invece da considerarsi la presenza di infezioni post-operatorie.
Rischio di non avere successo nell’osteointegrazione con il rischio di perdere l’impianto.
